הביורוקרטיה מול החולים: הסיוע בדרך לקצבה מביטוח לאומי

עבור רבים, אובדן כושר העבודה בעקבות מחלה, פציעה או נכות מתמשכת, אינו רק שינוי פיזי – אלא משבר עמוק, כלכלי ורגשי. קצבת נכות כללית מטעם ביטוח לאומי נועדה להוות רשת ביטחון שתאפשר לאדם שנפגע לנהל שגרת חיים בכבוד.
אלא שכדי לממש את הזכות הזאת, יש לצלוח הליך בירוקרטי ארוך, לעיתים מייגע: טפסים, מסמכים רפואיים, ועדות רפואיות – ולעיתים גם ערעורים חוזרים. עבור מי שכבר מצוי בהתמודדות רפואית, זהו מסע מורכב – ולא פעם גם מתסכל. בדיוק כאן נכנסת לתמונה חברת "מגן מומחים".

לא רק קצבת נכות: מימוש זכויות רפואיות מכל הסוגים

"מגן מומחים" פועלת בתחום מימוש הזכויות הרפואיות – תחום שבו נדרשת מומחיות בהכרת השפה, הנהלים והציפיות של הגורמים השונים במוסדות כמו ביטוח לאומי וחברות הביטוח.

מעבר לקצבאות נכות כללית, החברה מעניקה סיוע גם בהגשת תביעות לקצבאות שירותים מיוחדים (שר"מ), קצבאות לילדים נכים, ובתביעות בתחום הביטוח הסיעודי מול חברות הביטוח. השירותים ניתנים בהתאמה אישית לכל מקרה, ומתמקדים בסיוע אנושי, זמינות גבוהה ובניית תיק מסודר ומקצועי שמותאם לדרישות המערכת באופן שמצמצם את הסיכוי לדחייה.

"לא מייצרים זכאות – פשוט בונים אותה נכון "

כיצד למעשה פועלת חברה למימוש זכויות רפואיות והאם חברות מהסוג הזה יכולות לייצר זכאות "יש מאין" ואם לא אז למה בעצם הן קיימות? מיכל אש, המשנה למנכ"ל "מגן מומחים" , מסבירה:
"אנחנו לא באים 'להמציא זכאות'. התפקיד שלנו הוא לסייע בהבניית תיק רפואי בהסתמך על הניסיון, הידע והמקצועיות שלנו בצורה שמשקפת את המצב האמיתי של האדם, בהתאם לדגשים הנלקחים בחשבון ע"י המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח. הרבה תביעות נדחות לא כי לא קיימת זכאות – אלא כי המצב הרפואי, או המגבלה התפקודית או התעסוקתית, לא הוצגו באופן התואם את דרישות הגוף המבטח."

לדבריה, לא אחת תביעות נדחות בשל הצגה לא מדויקת של התיק, טפסים שגויים או חוסר במסמכים. "זה בדיוק ההבדל בין ניסיון וידע – לבין ניסוי וטעייה של אזרחים שצריכים להסתדר לבד מול מערכת מורכבת."

מהי קצבת נכות כללית – ולמי היא נועדה?

קצבת נכות כללית נועדה לאנשים בגילאי 18 ועד גיל פרישה, שאיבדו את כושר ההשתכרות בעקבות מצב רפואי – בין אם פיזי, נפשי או משולב.
כדי להיות זכאי לקצבה, יש לעמוד בשני תנאים מרכזיים: נכות רפואית בשיעור מסוים, ונכות תפקודית שמפחיתה משמעותית את יכולת התעסוקה.

הקביעה מתבצעת בוועדות רפואיות של הביטוח הלאומי, שם נבדק המצב הרפואי לצד ההשפעה על

התפקוד היומיומי והעבודה. הקצבה, שיכולה להגיע לאלפי שקלים בחודש, נועדה להוות תחליף הכנסה למי שנפגע באופן מהותי בכושר ההשתכרות שלו.

ומה אם כבר מקבלים קצבה? גם אז ייתכן שמגיע לכם יותר

לא כל מי שמקבל קצבת נכות כללית מודע לכך שייתכן והוא זכאי לתוספות משמעותיות – או לעדכון של שיעור הקצבה בעקבות שינוי במצב הרפואי.

לדברי מיכל אש, המשנה למנכ"ל "מגן מומחים", אחת הזכויות שפחות מוכרות לציבור היא קצבת שירותים מיוחדים (שר"מ): "קצבת שר"מ מיועדת לאנשים שנזקקים לעזרה יומיומית בביצוע פעולות בסיסיות – התלבשות, רחצה, ניידות, אכילה. מדובר בקצבה נפרדת לחלוטין, שניתן לקבל בנוסף לקצבת הנכות הכללית,", היא אומרת.

מקרים של החמרה במצב הרפואי מזכים לעיתים גם בבדיקה מחודשת של גובה הקצבה. "אנחנו פוגשים אנשים שמקבלים קצבה כבר שנים – אבל מצבם השתנה, ולא עדכנו את הביטוח הלאומי. יש כאן הרבה חוסר מודעות, וחבל, כי מדובר בזכויות המתורגמות ללא מעט כסף שנשאר על השולחן", מוסיפה אש.

חמישה שלבים – הדרך לקצבת הנכות

בראיון ל"כיפה", אש מפרטת את חמשת השלבים המרכזיים שכל תהליך של מימוש זכאות לקצבת נכות כללית כולל:

1. שיחה ראשונית – פה הכול מתחיל. אנחנו מתשאלים בדבר הרקע הרפואי, בוחנים קשיים תפקודיים ומציעים את עזרתנו עבור מבוטחים העומדים בקריטריונים של החברה לטיפול.

2. סיוע בהכוונה לאיסוף ניירת רפואית - לא מספיק להביא מסמכים. אנחנו מסייעים להבין מה חסר, ואיך להציג את המצב בצורה שמדברת בשפה של ביטוח לאומי.

3. סיוע בהבניית תיק רפואי – המבנה של התיק חשוב לא פחות מהתוכן. לכן אנו דואגים שכל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים לצורך הצגת המקרה ייכללו בתיק בצורה מסודרת, תוך שיתוף רופא מומחה שמסייע בהתאמת התיעוד לצרכים הרפואיים והמקצועיים של התיק.

4. הכנה לוועדה הרפואית – רבים נכשלים בוועדה רק כי לא היו מוכנים. מעמד הוועדה הרפואית מביא איתו לא מעט חששות מהלא נודע - אנחנו מסבירים מה צפוי, איך להתנהל, מה להדגיש.

5. מעקב שוטף – מעקב אחר קליטת המסמכים ותוצאות הוועדות עד קבלת ההחלטה, וגם לאחריה. אם יש צורך בערעור או עדכון, אנחנו שם.

לדבריה, השלב הקריטי הוא דווקא זה של הוועדה: "הרבה אנשים נבהלים, או מגיעים לא מוכנים. לפעמים הם אפילו לא מבינים שהוועדה זו ההזדמנות היחידה להציג את המצב האמיתי." ההבנה ההיכרות וההסבר של המומחים שלנו ביחס לתהליך מסירה הרבה מאד מחסומים וחששות טבעיים של מי שמעולם לא נדרש למעמד זה.

אבל למה לא לבד?

עבור רבים, עצם המפגש עם הביטוח הלאומי – המכתבים, הבירוקרטיה, הוועדות – גורם לחרדה ולוויתור מראש. חלק מהתביעות כלל לא מוגשות, ואחרות נדחות בגלל פרטים טכניים.

"שירות כמו זה של מגן מומחים לא מבטיח תוצאה", מסכמת אש, "אבל הוא כן מבטיח שהתהליך יתנהל נכון, מדויק, וללא טעויות מיותרות. זה לא מבטיח קצבה – אבל מעלה משמעותית את הסיכוי לקבל אותה. כשכל שקל חשוב, זה הבדל קריטי."