במותב תלתא בי דינא כחדא הוינא, ובא לפנינו ואמר לנו:
"הן שנה זו היא שנת השביעית ויש לי חובות בשטר ובעל-פה על איזה אנשים ו/או חברות והריני מוסר בפניכם פרוזבול ומצהיר כי אם נכון להלכה ולמעשה כי אפשר לסדר פרוזבול גם שלא בפני הדיינים אליהם הוא נמסר, הנני מוסר פרוזבול זה וכל חוב שיש לי לבית הדין הגדול שבירושלים, לדיינים הראשון לציון הרב שלמה משה עמאר, הרב שלמה דייכובסקי והרב עזרא בר שלום, והריני מרשה אותם לגבות כל חוב שיש לי, ומעתה יהיו הם דיינים ויגבוהו בשבילי; ואם לא יגבוהו הם, מעתה כיון שמסרתי פרוזבול זה, אגבה אני כל חוב שיש לי עד היום אצל כל אדם כל זמן שארצה. ובאם נכון כי פרוזבול מועיל רק אם נמסר בפני הדיינים, הריני מוסר את הפרוזבול ואת החובות שיש לי, לכם הדיינים בפניהם אני מצהיר, במקום לחברי בית הדין הגדול, ויהיה תוקף הפרוזבול, הכל כמבואר לעיל, לגביכם ועל ידיכם".
ואנו, בית דין החתומים מטה, כיון שראינו דבריו נכונים, והואיל ומסר לפנינו דברי פרוזבול כתקנת הלל וחז"ל, קבענו שלא תשמט שביעית חובותיו ויוכל לגבותם כל עת שירצה.
ובאנו על החתום,
יום _____ לחודש אלול שנת התשס"ח
פה _______________
נאם: ____________________.
נאם: ____________________.
נאם: ____________________.
הנחיה מעשית לכתיבת הפרוזבול:
המלוה אומר את הנוסח בפני בית הדין (כל שלושה אנשים), ובין הדין חותם וממלא שמות, תאריך ומקום הכתיבה (לא צריך קניין סודר - כך הורה מו"ר הרב ליכטנשטיין). שלושת החתומים משמשים כעדים על מסירת החובות לדיינים הכתובים בפרוזבול, אך במידה וצריך שבית הדין יהיה נוכח, הרי ששלושת החתומים הופכים להיות בית דין.
בחשבון משותף של הבעל והאשה - די לרשום את השמות של בעלי החשבון. אם יש לאשה חשבון נפרד או חובות נפרדים, צריך לבקש ממנה להיות השליחים שלה, ולהוסיף שהוא בא גם בשם אשתו (פלוני ובשם פלונית...).
אין צריך לפרט את שמות הלווים, וכותבים שהמלווה מוסר את כל החובות שחייבים לו.
נוסח הפרוזבול באדיבות הרב יוסף צבי רימון